Startseite » Service + Downloads » Service » Schadenmeldung Haftpflicht

Schadenmeldung Haftpflicht

Sie möchten einen Schaden zu Ihrer Haftpflicht-Versicherung melden?

Sie müssen dazu lediglich das untenstehende Formular ausfüllen und absenden.

Bitte füllen Sie das Formular möglichst vollständig aus.

Die Angaben mit den rot * gekennzeichneten Feldern sind für die weitere Bearbeitung unbedingt erforderlich.

Schadenmeldung Haftpflicht

Angaben zum Versicherungsnehmer

Versicherungs-Nr. *

Anrede Firma   Herr   Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Geburtsdatum
Beruf
Telefon
E-Mail
Bankinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Schadenverursacher? Versicherungsnehmer   Anderer
Angaben zum Schadenverursacher
Anrede Firma   Herr   Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Geburtsdatum *

Angaben zum Anspruchsteller

Anrede Firma   Herr   Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse * / Haus-Nr. *
PLZ * / Ort *
Ist der Anspruchsteller ein Angehöriger von Ihnen?
bei Ihnen beschäftigt?
ein Vertragspartner?
Welcher Art ist dieses Verhältnis?
Lebt der Angehörige mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?
  Ja   Nein

Schadenschilderung

Schadentag *
Schadenort
Schadenhergang: *

(Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung des Vorganges)
Sind bereits Ansprüche gegen Sie oder eine mitversicherte Person erhoben worden?
  Nein   Ja
Wurde der Schaden durch eine Arbeitsgemeinschaft verursacht?
  Nein   Ja
Schadenhöhe (EUR) *
Gibt es Zeugen des Schadenfalles? Nein   Ja
Angaben zum Zeugen des Schadenfalls
Anrede Firma   Herr   Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse * / Haus-Nr. *
PLZ * / Ort *
Geburtsdatum
Polizeiliche Aufnahme? Nein   Ja
Angaben zur Polizei
Polizeidienstelle
Strasse / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Tagebuch-Nr.
Wurde ein Strafverfahren gegen Sie eingeleitet?
  Nein   Ja
Behörde
Aktenzeichen

Angaben zum Sachschaden

Welche Sachen wurden beschädigt?
Art und Umfang der Beschädigung
Ist eine Reparatur möglich? Nein   Ja
Hatten Sie die beschädigte Sache gemietet?
geliehen?
in Verwahrung?
zu bearbeiten?
zu reparieren?
zu befördern?

Angaben zum Personenschaden

Welche Verletzungen sind aufgetreten?
Alter der verletzten Person?
Beruf
Familienstand
Hat die verletzte Person Kinder? Nein   Ja
Anzahl der Kinder
Alter der Kinder
Liegt ein Arbeitsunfall vor? Nein   Ja
Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet?

Bemerkungen











Wir sind für Sie da!

Per Telefon:
040/68 28 69-0

Per Telefax:
040/68 28 69-50

Per E-Mail:
info@pundpgmbh.de

Haben Sie Fragen?

Wir rufen Sie gerne
unverbindlich zurück!

zum Rückruf-Service

Diese Seite

  drucken