Schadenmeldung Haftpflicht

Sonntag, 05.09.2010

Schloßstraße 2-6 | 22041 Hamburg | Tel.: 040/68 28 69-0 | Fax 040/68 28 69-50 | e-mail: kontakt@pundpgmbh.de

Sie möchten einen Schaden zu Ihrer Haftpflicht-Versicherung melden?

Sie müssen dazu lediglich das untenstehende Formular ausfüllen und absenden.

Bitte füllen Sie das Formular möglichst vollständig aus.

Die Angaben mit den rot * gekennzeichneten Feldern sind für die weitere Bearbeitung unbedingt erforderlich.

Schadenmeldung Haftpflicht

Angaben zum Versicherungsnehmer
Versicherungs-Nr. *

Anrede	Firma Herr Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Geburtsdatum
Beruf
Telefon
E-Mail
Bankinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer

Schadenverursacher?	Versicherungsnehmer Anderer

Angaben zum Schadenverursacher
Anrede	Firma Herr Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Geburtsdatum *

Angaben zum Anspruchsteller
Anrede	Firma Herr Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse * / Haus-Nr. *
PLZ * / Ort *

Ist der Anspruchsteller	ein Angehöriger von Ihnen? bei Ihnen beschäftigt? ein Vertragspartner?

Welcher Art ist dieses Verhältnis?

Lebt der Angehörige mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?
	Ja Nein

Schadenschilderung
Schadentag *
Schadenort
Schadenhergang: * (Geben Sie bitte eine ausführliche Schilderung des Vorganges)

Sind bereits Ansprüche gegen Sie oder eine mitversicherte Person erhoben worden?
	Nein Ja

Wurde der Schaden durch eine Arbeitsgemeinschaft verursacht?
	Nein Ja

Schadenhöhe (EUR) *

Gibt es Zeugen des Schadenfalles?	Nein Ja


Angaben zum Zeugen des Schadenfalls
Anrede	Firma Herr Frau
Nachname *
Vorname *
Strasse * / Haus-Nr. *
PLZ * / Ort *
Geburtsdatum


Angaben zum Sachschaden
Welche Sachen wurden beschädigt?

Art und Umfang der Beschädigung

Ist eine Reparatur möglich?	Nein Ja

Hatten Sie die beschädigte Sache	gemietet? geliehen? in Verwahrung? zu bearbeiten? zu reparieren? zu befördern?

Angaben zum Personenschaden
Welche Verletzungen sind aufgetreten?

Alter der verletzten Person?

Beruf
Familienstand

Hat die verletzte Person Kinder?	Nein Ja

Liegt ein Arbeitsunfall vor?	Nein Ja